Phase in / Phase out – do analógico para o Digital

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Antes de entendermos como sair do modelo analógico, baseado em papel, e iniciarmos a adoção de ferramentas que apoiam o modelo digital, ou melhor, quais alternativas e caminhos para implementação do registro eletrônico de saúde, precisamos entender os conceitos e definições do que vem a ser prontuário eletrônico e registro eletrônico de saúde. São diversas definições existentes. Podemos citar algumas:

Segundo HealthIT.gov[1], o prontuário médico eletrônico é uma versão digital do prontuário em papel que traz toda a história médica do paciente em determinado tratamento.

Entende-se que, mesmo em uma versão digital do prontuário em papel, já é possível obter benefícios a partir desta mudança:

• Acompanhar os dados ao longo do tempo
• Identificar os pacientes elegíveis a visitas preventivas e/ou exames
• Monitorar os pacientes de acordo com alguns parâmetros clínicos, tais como: vacinas e pressão sanguínea
• Melhorar a qualidade geral do atendimento

Segundo o Institute of Medicine[2], o prontuário eletrônico do paciente é um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para dar apoio aos usuários por meio da disponibilidade de dados completos e corretos. Assim como lembretes e alertas aos profissionais, sistemas de apoio à decisão, links para bases de conhecimento médico e outros auxílios.

A resolução do CFM n^o. 1638/2002 define “prontuário médico como documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Possui caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Entendendo que a resolução do CFM n^o. 1821/2007 aprova a utilização em meio eletrônico, por meio da parceria com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), podemos então considerar o mesmo conceito anteriormente estabelecido acrescentando a palavra: eletrônico – “prontuário médico eletrônico como um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

Entende-se que a visão focada na vida “eletrônica”, dentro daquele serviço de saúde, não é suficiente para garantir todo o contexto de saúde do indivíduo. Desta forma, o conceito do registro eletrônico de saúde abrange a visão do ponto de vista não somente de uma instituição, mas também de qualquer outra instituição de saúde, procurando construir uma história única (consolidando todos os prontuários gerados para um indivíduo em “n” instituições) e ao mesmo tempo compartilhando este registro entre os serviços.

Segundo Murphy, Hanken e Waters[3], um registro eletrônico de saúde é qualquer informação relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física, mental ou condição de um indivíduo. Deve residir em um sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia com o propósito primário de um serviço de saúde.

São indiscutíveis os argumentos para adoção do prontuário eletrônico:

• Prontuário em papel só pode em estar em único lugar
• Problemas com ilegibilidade
• Perda de informação
• Descontinuidade na história do paciente
• Falta de padronização
• Falta de controle no acesso a informação
• Fragilidade do papel
• Volume físico
• Redundância de dados

Segundo estudo de Dick, Steen e Detmer, publicado em 1997[4], um prontuário eletrônico deve atender os seguintes requisitos:

• Conteúdo do registro – Dados uniformes (padronização), codificação e linguagem estruturada.
• Formato do registro – Capacidade de navegar no prontuário, lista de problemas.
• Desempenho do sistema – Rapidez de acesso, disponibilidade 24 horas por dia. Usabilidade.
• Integração – Acesso a bases científicas, ligado a outras instituições.
• Inteligência – Ferramentas para suporte na decisão clínica, alertas, avisos.
• Relatórios – Capacidade de extrair informação em forma de relatórios e gráficos.
• Controle de acesso – Facilidade em mecanismos para preservar a confidencialidade, compartilhar informação.
• Treinamento e implantação – Possibilidade implantação gradual e treinamento das equipes envolvidas.

Podemos afirmar que as ferramentas de prontuário eletrônico continuam a atender este conjunto de requisitos até hoje. Porém, com maior flexibilidade para atender:

• Vocabulários diferentes da área médica – CID, Tabela SUS, AMB, SIMPRO, BRASÍNDICE.
• Identificações existentes no mercado – Cartão Nacional de Saúde, CPF, RG, CRM, COREN, CREFITO, CRF, CRN, entre outros.
• Comunicação – padrão para mensagens entre sistemas (HL7, IHE, DICOM, ASTM)
•  Conteúdo e Estrutura: padronização do registro clínico – LOINC, SNOMED, NANDA, CID, DATASUS
• Confidencialidade, Segurança e Autenticação – padrões da SBIS, CCHIT, HealthIT.gov
•  Indicadores de Qualidade, Conjunto de Dados e Diretrizes – HIMSS, JCI, ONA, IQG

A figura abaixo ilustra o desafio de implementação de uma solução que visa atingir o registro eletrônico de saúde, dividindo o prontuário eletrônico em cinco níveis evolutivos:

Figura 1 – Peter Waegemann (1996), presidente do Medical Record Institute

Voltamos desta forma ao ponto central: como sair do modelo analógico para o digital? Parece simples, não? Entendemos o que é um prontuário eletrônico ou mesmo o registro eletrônico, seus requisitos e sua evolução. E por que a grande maioria das instituições ao longo dos anos ainda não atingiu o “estado da arte”? Ser um hospital digital?

O sistema de saúde ao longo dos anos (em especial os hospitais) tornou-se mais complexo, impulsionado tanto pela tecnologia médica, como a perspectiva de tratamentos cada vez mais especializados e eficazes.

As ferramentas de qualidade também se aprimoraram. Seja por meio dos processos de acreditação e certificação ou por meio de boas práticas do mercado, como o lean six sigma. Os sistemas de informação acompanharam este processo procurando incorporar toda complexidade do ambiente de saúde nas ferramentas já existentes, ou desenvolvendo soluções específicas para atender necessidades mais complexas. Assim, foram criadas soluções específicas para ambientes de UTI, área de imagem e laboratório clínico, como incorporar os prontuários já existentes em papel e transformá-los em digital, controle de infecção hospitalar, prontos atendimentos, além dos sistemas clássicos de informação hospitalar.

Como mesclar as necessidades dos processos administrativos, bem mais maduros, normalmente mais estáveis ao longo dos anos, sem grandes mudanças aos processos assistenciais, orgânicos, dinâmicos, afetados no seu dia-a-dia pela complexidade e evolução da área médica? A pluralidade das soluções é um fato hoje em dia. Garantir que as mesmas sejam integradas e transparentes para os profissionais que as usam, passa a ser requisito básico.

Então novamente o questionamento: Por que esta transição é tão complexa e poucos o atingiram ao longo das décadas?

Talvez a resposta esteja nas mudanças que os principais players do mercado precisam fazer. O setor está se profissionalizando para se adequar as estas mudanças, entendendo que as decisões precisam estar embasadas em um planejamento estratégico de longo prazo. As escolhas corretas no início irão, de fato, impactar ao longo dos anos. Entender que mesmo que não se adote tecnologias de ponta logo na fase inicial (como reconhecimento de voz, integração com monitores multiparamétricos, plataforma mobile, visão longitudinal do paciente – orientado a problemas, acesso a bases científicas), os seus parceiros de negócio estão alinhados com a visão de longo prazo das instituições e que este crescimento pode e deve ser contínuo.  Entender que processos complexos trazem soluções complexas e que mudanças no relacionamento entre os profissionais com estas soluções precisam ser redefinidas – novos perfis, novas atribuições. Pensar “fora da caixa”.

O mercado de saúde, ao longo dos próximos anos, continuará sendo afetado pela organicidade que é característica deste setor. Os hospitais precisarão cada vez lançar mão da utilização de tecnologia da informação não somente para atender seus processos administrativos, muito mais estáveis e com processos regulatórios e legais com mudanças cada vez mais de menor impacto. Os mesmos também precisarão adotar tecnologia para os seus processos clínico-assistenciais. Por um lado, provedores que estejam alinhados com planejamento e visão de longo prazo, e por outro, as instituições de saúde também entendendo seu planejamento e visão de longo prazo, procurando unir-se a parceiros que possam contribuir para cumprimento desta visão estratégica.

Trata-se de maturidade do setor como um todo. Somente desta forma, o segmento de saúde estará preparado para atingir o nível evolutivo final – registro eletrônico de saúde, saindo do analógico e atingindo o digital.