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Não são poucos os que acham que a Telemedicina veio salvar os Sistemas de Saúde. Se nossa história contemporânea pode ser separada em ciclos, como a Era da navegação, ou a Era da borracha, ou mesmo a Era da Informação, é provável que nossos sucessores vão rotular nosso tempo como a Era da Remotelização. O termo remotelization é mais um neologismo dos muitos que nascem todos os dias na mídia, mas seu significado já é bastante percebido pela sociedade do Século XXI: acesso remoto (ou acesso à distância).
Healthcare Remotelization, por exemplo, passou a ser uma realidade que transpassa o radar de qualquer nação minimamente estruturada. Sem parâmetros que abrigam o acesso remoto não existiria a Telemedicina. Healthcare Remotelization nada mais é do que a prestação de um serviço médico sendo realizada de forma remota, sem que o provedor do serviço (médicos) e os pacientes tenham que estar necessariamente no mesmo espaço físico. A Telemedicina provou ser possível um imenso universo de relações à distância, seja entre médicos e pacientes, ou entre médicos e seus colegas, ou entre qualquer profissional de Saúde e a Cadeia de Atenção à Saúde (sistema) que lhe governa, ou entre pacientes e outros pacientes, ou entre estes e seus familiares, ou entre máquinas, ou entre sensores, ou, até mesmo, entre indivíduos sem qualquer doença se relacionando com dispositivos eletrônicos que possam monitorar, prevenir e alertar sobre possíveis patologias. A remotelização elimina a distância entre o provedor e o consumidor do serviço.
A telemedicina convencional, cercada por imagens médicas, transferência de arquivos, compartilhamento de telemetria, feita em geral entre médicos, ou entre centros de pesquisas, chegou aos baixios da realidade sanitária mundial. Esse novo viés, também denominado de telemedicina aplicada, ou simplesmente de Telehealth, desenvolveu uma cesta de subdisciplinas, de novos núcleos de teleassistência médica, que explodem em múltiplas e infindáveis soluções para acompanhamento remoto dos pacientes. Estamos diante de uma revolução promovida pelas tecnologias de informação e comunicação, e promulgada pela premência de resolver alguns dos mais antigos e “insolúveis” problemas dos Sistemas de Saúde.
Telehealth difere da Telemedicina em seu âmbito de serviços, que ficou mais alargado, mais informativo, menos conceitual e mais efetivo para os pacientes. Enquanto a telemedicina foca os serviços clínicos remotos, as plataformas de telehealth podem atuar também em serviços remotos não clínicos, como prover formação e educação médica continuada, disponibilizar alertas sobre a Saúde individual do paciente, identificar sinais vitais à distância, apoiar o paciente na busca de informações sobre seu bem-estar, prover comunicação síncrona entre médicos e pacientes, e muitas outras utilities. Para muitos a diferença entre Telemedicina e Telehealth é meramente semântica, mas isso não importa. O que vale pensar é o novo mundo que essas disciplinas estão abrindo no contexto da Saúde universal.
A Era da Remotelização confunde-se também com o início de grandes acontecimentos tecnológicos que estão impulsionando várias indústrias de serviços, e que no Século XXI aportaram definitivamente no setor de Saúde. Tempos novos em que a conectividade (global connectivity) ganhou músculos e alcance, em que a computação em nuvem (cloud computing) está reinventando os sistemas distribuídos, e no qual a telefonia móvel (mobile telecom) encolheu os espaços e turbinou as relações interpessoais. Acontecimentos tecnológicos como as redes sociais (social network), que já integram mais de um bilhão de indivíduos no planeta, ou àquelas transformações que fazem com que as coisas da internet se transformem em internet das coisas (IoT – internet of things). Tecnologias novas que circulam pelos poros da sociedade com íntima agilidade, como, por exemplo, as ferramentas de Big Data que pela primeira vez nos abrem uma porta para fazermos algo útil com os bilhões de dados que a civilização cria a cada minuto. Seremos capazes de tomar decisões mais assertivas, de forma mais rápida e de modo mais preventivo quando passamos a compreender melhor as demandas de uma sociedade imersa em informação e transformação.
A telemedicina aplicada pega carona em todos esses acontecimentos tecnoculturais e produz valor através de sua imensa plataforma de subprodutos, tais como: TeleConsulta (consultas médicas à distância), Telecare (cuidado residencial), Remote Patient Monitoring (monitoramento remoto do paciente), TelePatologia (interpretação diagnóstica de imagens patológicas), Telerradiologia (interpretação de imagens radiológicas), TeleDermatologia, TeleOftalmologia, TeleCirurgia, TeleCardiologia, TeleDiabetes, TeleNefrologia, TeleOncologia, e inúmeras outras disciplinas que gravitam em torno da mesma proposta: utilizar as tecnologias de informação e comunicação para apoiar o diagnóstico, a intervenção médica e as demandas individuais dos pacientes à distância.
Segundo dados da empresa de pesquisa Kalorama Information, divulgados em agosto de 2015, vem ocorrendo uma explosão do setor de Telemedicina&TeleHealth na última década. A empresa estima que até o final de 2015 o setor chegará a uma receita de US$ 33,7 bilhões. As fusões entre grandes players do setor estão crescendo, assim como as relações de parceria entre empresas de outros setores, que se juntam para alcançar mercado, como, por exemplo, os desenvolvedores de apps (mHealth) com as companhias do setor de telemedicina.
Em 2001, uma equipe de médicos franceses e americanos já fazia história ao conduzir remotamente a cirurgia em um paciente em Estrasburgo (França), contando com transmissão de banda larga e de um robô cirúrgico chamado Zeus. Esse evento cirúrgico (chamado de operação Lindbergh) foi um marco que catapultou a telemedicina do reino da ficção científica para o mundo real. Na realidade, uma simples conversa telefônica entre o médico e um paciente já pode ser considerado um evento de telemedicina. Todavia, a engenharia por detrás desse evento remoto evoluiu, sendo que hoje é comum separar a telemedicina em dois formatos de comunicação: (1) os eventos que ocorrem em tempo real, chamados de síncronos (como consultar um especialista remotamente ou a realização de educação médica continuada); e (2) store-and-forward, também conhecida como a comunicação assíncrona, onde dados digitais são enviados a um profissional (ou mesmo para um paciente) que posteriormente atua em cima deles. Os avanços nesses dois formatos não tem paralelo na história da ciência médica.
Crescimento Acelerado
O IDC Health Insights, importante vetor de projeções na área de Saúde, informou recentemente que a estimativa é de que 65% de todas as transações das organizações de Saúde em 2018 sejam realizadas remotamente e através de telecomunicação móvel.
Assimetria Assistencial
Ainda existe muita assimetria no atendimento clínico: muitos médicos passam tempo demasiado com pacientes que não precisariam desse slot de atendimento, enquanto gastam pouco tempo com pacientes cuja gravidade é crítica. Um retorno para a entrega de um exame solicitado, por exemplo, em que muitas vezes o paciente (idosos em especial) precisa de horas de traslado, tendo de utilizar várias meios de transporte, sendo que o médico pode simplesmente concluir que o resultado deu negativo (sem mais qualquer exame adicional), poderia ser perfeitamente realizado através de uma teleconsulta (sendo menos desgastante, menos custoso e muito mais efetivo). Eventuais prejuízos se diluem nos ganhos de mitigar o desconforto, os custos para o Sistema e a relação assimétrica de atenção (outros pacientes talvez precisassem mais desse tempo médico).
A gigante Envision Healthcare, com sede no Colorado (EUA) e atuante na prestação de serviços emergenciais, anunciou em julho de 2015 uma parceria estratégica com a InTouch Health, uma provedora de tecnologia Telehealth. O projeto envolve disponibilizar conectividade para suporte de voz, imagem e dados a mais de 27 mil médicos. O crescimento da telemedicina aplicada deve-se em grande parte as inúmeras possibilidades criadas a partir das estações de videoconferência, que ficaram cada vez mais baratas, sofisticadas e passaram a fazer parte de qualquer equipamento computacional.
O Virtual Wellness Telemedicina Portal, por exemplo, aproveita essa tecnologia emergente e leva o contato do paciente com o Sistema de Saúde (não importa se público ou privado) onde as possibilidades de acesso aos profissionais de Saúde são insuficientes, ou quando os pacientes têm dificuldade de locomoção. As chamadas visitas virtuais (eVisits) são o alvo do Virtual Wellness, que foi totalmente desenvolvido para monitorar o paciente remotamente. Pessoas, principalmente idosas, que carecem de constante monitoramento acessam o portal e através de um canal de videoconferência são capazes de tirar suas dúvidas, ou “descarregar” os dados de seus dispositivos de aferição de sinais vitais (medical devices) que são avaliados pelos médicos que acompanham suas atividades. Também proliferam os quiosques médicos (espaços físicos fechados, dentro de logradouros públicos), que contam com vários instrumentos de medição. O usuário entra no quiosque e conversa com o médico (através de videoconferência), ajudando-o na identificação de seus sinais vitais.
Panorama Global
Embora a América do Norte ocupe a maior fatia do mercado mundial de Telehealth, a Ásia (Pacífico) é a região que mais cresce globalmente. Um exemplo de avanço da telemedicina fora do eixo Ocidental ocorre na China. Uma pesquisa de mercado realizada pela companhia RnRMarketResearch, publicada em agosto de 2015 e tendo como alvo o mercado chinês (“Global and Chinese Market Scenario”), mostrou que desde o final de 2014 a China vem investindo pesadamente nesse setor, sendo que 50% dos hospitais provinciais e 42% dos hospitais primários estão construindo centros internos de telemedicina.
Na Alemanha, a Associação Federal de Dermatologistas (BVDD) iniciou em setembro de 2015 os testes do Techniker Krankenkasse (TK), um projeto de atendimento clínico através de videoconsulta (on-line) que é realizado em conjunto com a seguradora de Saúde Krankenkasse. O paciente entra no sistema através de uma sala de espera digital, em seguida o médico o chama através de seu consultório virtual (que pode ser em sua residência, num hospital, ou mesmo a beira da praia). O acesso é feito através de uma webcam instalada em qualquer tipo de computador, ou tablet, ou mesmo e um simples smartphone. Inúmeras controvérsias surgiram depois do lançamento do projeto, assim como ocorre em todos os países que adotam soluções remotas de telemedicina. Mas, as iniciativas avançam.
Na França mais de 350 projetos de telemedicina estão em curso em 2015. Em uma nação com um grande déficit de médicos, as soluções de telehealth ganham espaço e velocidade.
Na Índia, o avanço vem sendo apoiado pelo Estado. O ministro de Tecnologias de Informação, Ravi Shankar Prasad, lançou em agosto de 2015 o programa SEHAT, uma iniciativa para impulsionar a telemedicina nas zonas rurais do país. Cerca de 60 mil unidades de atendimento primário (CSC – Common Service Centres) serão conectadas através de uma rede digital que irá ajudar nos cuidados da saúde. O eixo do programa é acesso a teleconsulta pelos habitantes das zonas rurais, que têm poucas (ou nenhuma) opções de atendimento. O projeto conta com o apoio de várias instituições privadas, que sustentam as tecnologias e ajudam na disseminação das ações de teleconsulta.
Um aspecto que fica evidente na sociedade contemporânea é a importância que a imagem passou a ter na medicina a partir da segunda metade do Século XX. A imagiologia médica contagiou cientistas, médicos, pesquisadores, a indústria de equipamentos e até o paciente, que já utiliza seu smartphone para, por exemplo, mostrar a ultrassonografia de um novo membro da família. O processamento da imagem passou a ser uma febre na indústria médica-tecnológica, sempre atenta à melhoria da qualidade da imagem, mas, principalmente, na capacidade de compressão de arquivos. Algoritmos e softwares de 2ª e 3ª gerações sofisticaram a tal ponto o processamento que algumas ferramentas (Imaging 3.0) já estão formatadas para absorver o Registro Eletrônico do Paciente, podendo armazenar e compartilhar as imagens através de uma Nuvem, coletar e processar a imagem em ambientes físicos distantes (países diferentes, por exemplo), disponibilizando o arquivo no celular de um médico. Detalhe: boa parte dessas imagens já é visualizada em 3D. Trata-se de um ciclo de transmissão e interpretação que pode fazer a diferença no custeio do setor, bem como na condução do tratamento do paciente.
As vantagens das novas plataformas de PACS (Picture and Archive Communication System) são inúmeras: (1) melhoria sensível na resolução das imagens. (2) velocidade de localização e disponibilização (quase instantânea); (3) capacidade de acesso ao legado de imagens do paciente, permitindo a comparação e o estudo de pertinência dos tratamentos; (4) inúmeras facilidades e funcionalidades dos algoritmos embarcados nos sistemas, capazes de realçar detalhes, demarcar regiões sensíveis, inserir contornos, contrates e emular modelos inteligentes de multicoloração; (5) possuem ferramentas complexas e criptografadas para garantir a segurança e a privacidade dos dados; etc. Mais do que qualquer coisa, o PACS passou a ser uma filosofia, um drive de produção de valor e, acima de tudo, uma prática médica cotidiana em todo o mundo.
Outro fator decisivo na utilização das ferramentas de imagiologia é a sua interoperabilidade, um desafio gigantesco que “por mais que avance sempre parece não avançar”. Essa integração sistêmica requer padrões, protocolos e regras de segurança que já são de domínio mercadológico, mas que ainda recebem resistências culturais. Da mesma forma ocorre com os parâmetros de acessibilidade, que podem avançar tecnologicamente, mas ainda patinam feio quando as soluções são de fornecedores diferentes, com múltiplos formatos de acesso, matrizes de segurança e privacidade em níveis desiguais, e diferentes tecnologias proprietárias, de diferentes fornecedores que só costumam se “encontrar” nos tribunais quando os projetos ganham espaço jurídico.
No entanto, por qualquer lado que se analisem os problemas, eles são insignificantes comparado com os ganhos que a telemedicina traz aos Sistemas de Saúde e, principalmente, a prática médica. Pesquisadores da Universidade de Maryland, por exemplo, já conduzem ensaios clínicos utilizando um Magnetic Resonance Imaging (MRI) com foco em ultrassonografia capaz de atingir uma estrutura dentro do cérebro de um paciente com doença de Parkinson. Os médicos são capazes de ver as imagens em tempo real da área a ser tratada, o que significa um monumental salto neurológico, permitindo soluções terapêuticas não invasivas para controlar a doença, sem falar na redução dos efeitos colaterais. Com quase um milhão de indivíduos nos EUA com o mal de Parkinson (segundo distúrbio de movimento mais comum) e ainda sem previsão de cura, as possibilidades que a imagiologia pode aportar no problema são animadoras.
Outra área em que a telemedicina aplicada vai deixando sua marca é a que envolve pacientes com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). Quem utilizou um aplicativo baseado em telemedicina para relatar seus sintomas diários, recebendo recomendações no mesmo dia de seu provedor, experimentaram menos sintomas graves de exacerbação do DPOC. Mais que isso: houve uma sensível melhoria na função pulmonar. Essa é a conclusão de um estudo clínico realizado ao longo de dois anos pela Temple University Health Systems’ Lung Center, sediada na Filadélfia, e publicado no Telemedicine and e-Health Journal em 2014. O estudo revela que os pacientes podem relatar seus sintomas através de um app, sendo os dados avaliados por um algoritmo que compara com os valores anteriores. O aplicativo utilizado pelos usuários (HealthKit) é um framework que recebe informações de vários dispositivos médicos que monitoram os sinais vitais do paciente (batimento cardíaco, pressão arterial, etc.). Ao invés de cada device (muitas vezes de fornecedores diferentes) enviar seus dados às centrais de dados, o HealthKit rastreia a informação, coleta, transforma em gráficos e imagens e envia a uma única central de controle, que repassa os dados aos médicos coligados. Mais de 23 hospitais na Filadélfia estão realizando testes com esse app, sendo que 86 pacientes foram selecionados para o estudo da Temple University. O resultado da pesquisa foi explicado pelo pesquisador Gerard Criner, diretor da universidade: “Pesquisas anteriores, em outros locais, têm questionado a eficácia de várias soluções de telemedicina em pacientes com DPOC, mas esse estudo nos permitiu ver o efeito de uma solução que no mesmo dia informa o agravamento dos sintomas do paciente”.
A Telemedicina ainda está dando seus primeiros passos. Não deixam de serem passos largos, mas ainda existem muitas áreas de aplicação que ela pode e deve avançar com muito maior empenho. Como na pediatria, por exemplo. O Dr. Patrick K. FitzGerald, vice-presidente do Children’s Hospital of Philadelphia, ressaltou em setembro de 2015, no congresso MedCity CONVERGE: “A maior necessidade não atendida na pediatria é aquela que envolve a telemedicina”. FitzGerald fazia menção ao fato de que quase todas as grandes inovações em telehealth têm como alvo o público adulto. Ou seja, os testes da validação das novas aplicações nunca privilegiam primeiro o público infantil/juvenil, sendo este deixado por último. Ainda que sejam lembrados, na maioria das vezes as empresas, os pesquisadores e fornecedores sequer consultam a Cadeia de Serviços pediátricos, que inclui seus profissionais, hospitais, clínicas, etc.
Há muito que fazer, mas a velocidade dos avanços não deixa dúvida sobre o que vem pela frente. Será preciso uma revolução cultural dentro da comunidade médica, mas ela já está acontecendo. Dia a dia mais médicos se envolvem com a teleimagem e com o seu poder teleguiar a pratica médica.